Dokumentacja medyczna

Przedmiotem mniejszego opracowania jest wielopaszczyznowa analiza dokumentacji medycznej. Opracowanie dzieli si na trzy czci. Pierwsza cz dotyczy znaczenia dokumentacji dla celów medycznych, dowodowych i nadzorczych. Druga zawiera omówienie kwestii zwizanych bezporednio z dokumentacj medyczn, a zwaszcza analiz dokumentacji jako zbioru danych osobowych, rodzaje dokumentacji medycznej oraz zasady jej prowadzenia i udostpniania. W trzeciej czci poruszono problematyk odpowiedzialnoci prawnej, zwizanej z prowadzeniem i udostpnianiem dokumentacji medycznej.

Jak trafnie zauwaa K. Kordel, prawidowo prowadzenia dokumentacji medycznej jest pit achillesow polskich lekarzy1. Obowizek prowadzenia dokumentacji czsto rodzi opory rodowiska medycznego, uznajcego ów obowizek za czasochonn biurokracj. Problem ten dotyczy szczególnie lekarzy, którzy istotnie musz wypenia du liczb dokumentów, co jednak wynika z ich szczególnego udziau w procesie udzielania wiadcze zdrowotnych.

Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z zasadami wynikajcymi zobowizujcych przepisów ma niewtpliwie duy wpyw na jako udzielania wiadcze zdrowotnych, a co za tym idzie - na zdrowie pacjenta. Jak zauwaaj A. Bieliski i U. Drozdowska, szeroki zakres informacji zawartych w dokumentacji medycznej wskazuje, i maj one suy nie tylko dobru pacjenta przez zapewnienie mu cigoci udzielania wiadcze zdrowotnych, lecz take podmiotowi leczniczemu, który - bdc wacicielem dokumentacji - moe kontrolowa (i by kontrolowanym) w zakresie prawidowoci udzielenia wiadcze zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna przedstawia te du warto dowodow, której znaczenie mona dostrzec na wielu prawnie istotnych obszarach. Sprzeczne z prawem obchodzenie si z dokumentacj medyczn i zawartymi w niej danymi osobowymi (m.in. wraliwymi) moe znale swoje odbicie na gruncie odpowiedzialnoci karnej, cywilnej, administracyjnej, ale take zawodowej i pracowniczej.

Znaczca jest take rola dokumentacji medycznej stanowicej czsto jeden z elementów kontroli uprawnionych podmiotów sprawujcych nadzór nad okrelonymi bd wszystkimi obszarami dziaalnoci wiadczeniodawców.

Przepisy dotyczce dokumentacji medycznej s niespójne pod wzgldem uywanej terminologii. W zalenoci od tego, który akt prawny porusza kwesti dokumentacji, cao postpowania podmiotu udzielajcego wiadcze zdrowotnych z dokumentacj medyczn jest okrelana jako:
- prowadzenie, przechowywanie i udostpnianie dokumentacji medycznej -ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
- przetwarzanie dokumentacji medycznej - rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

W poniszej publikacji okrelenie „prowadzenie dokumentacji medycznej" bdzie si odnosio - co do zasady - do jej sporzdzania i przechowywania.

Obowizek prowadzenia, niszczenia oraz udostpniania uprawnionym podmiotom dokumentacji medycznej zosta okrelony w stosunku do trzech grup podmiotów udzielajcych wiadcze zdrowotnych, którymi s: podmioty lecznicze, a take lekarze oraz pielgniarki i poone, dziaajcy w ramach praktyk zawodowych.

Podmiot udzielajcy wiadcze zdrowotnych jest obowizany prowadzi, przechowywa i udostpnia dokumentacj medyczn oraz zapewni ochron danych zawartych w tej dokumentacji (art. 24 ust. l u.p.p.).

Artyku 218 ust. 1 ustawy o dziaalnoci leczniczej stanowi, e ilekro przepisy odrbne nakadaj obowizek na zakad opieki zdrowotnej albo przyznaj takiemu zakadowi prawo, te obowizki albo prawa dotycz podmiotu leczniczego. Przytoczenie tego przepisu w tym miejscu jest istotne z uwagi na to, i obowizujce rozporzdzenie o rodzajach i zakresie dokumentacji medycznej oraz sposobie jej przetwarzania, bdce najistotniejszym aktem prawnym wykonawczym do ustawy o prawach pacjenta regulujcym materi dokumentacji medycznej, wci posuguje si pojciem „zakad opieki zdrowotnej".

Przepisy dotyczce rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakadach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra waciwego do spraw wewntrznych oraz w zakadach dla osób pozbawionych wolnoci zostay omówione w rozdziale 11.

Obowizek prowadzenia dokumentacji medycznej przez lekarza udzielajcego wiadcze zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej nakada ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z art. 41 ust. l u.z.l. lekarz ma obowizek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Sposób prowadzenia i udostpniania dokumentacji medycznej przez lekarza okrelaj przepisy ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta naley równie do obowizku pielgniarek i poonych udzielajcych wiadcze zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej (art. 20 ust. 3 u.z.p.p.). Zasady dotyczce prowadzenia dokumentacji w ramach praktyk zawodowych pielgniarek i poonych pielgniarek i poonych zostay równie okrelone w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Szczegóowe przepisy odnonie do prowadzenia i udostpniania dokumentacji medycznej przez praktyki lekarskie i pielgniarskie zawiera wspomniane wyej rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania zaprezentowane w rozdziale 12.

Ze wstpu

Autorzy	red. Pochopień Piotr
Format	A5
Rok wydania	2012
Wydawca	Wolters Kluwer
Kod EAN/ISBN	9788326451980
Liczba stron	239